The Future of Insurance in Greece: Poker or Chess?

Ν. Πολύζος, Financial Times Conference, 13 Oκτωβρίου 2011

Η πορεία προς τα εμπρός – Συνεργασία δημόσιου και ιδιωτικού τομέα

Βασικά σημεία παρέμβασης στη θεματολογία του τραπεζιού

Ι. Πακέτα βασικών παροχών, Κλειστά ενοποιημένα νοσήλεια (DRGs), Ιατρικά Πρωτόκολλα, Κλινική Διαχείριση

Η χρηματοδότηση του Ελληνικού Συστήματος Υγείας βασιζόταν σε ένα περίπλοκο και αναχρονιστικό μοντέλο που δεν μπορούσε να ανταποκριθεί επαρκώς στις εξελίξεις και να υποστηρίξει αποτελεσματικά τη λειτουργία σύγχρονων υπηρεσιών υγείας. Με απόφαση του Γενικού Γραμματέα Υ.Υ.Κ.Α. (Απόφαση ΓΓ ΑΠ: 129424 19/10/2010), ορίστηκε επιτροπή για τη διερεύνηση εφαρμογής των DRGs στα Νοσοκομεία του ΕΣΥ, στις 27/9/2011 ολοκληρώθηκε η αντιστοίχηση ΚΕΝ – ICD10 – Ιατρικών Πράξεων και από 1/10/2011 ξεκίνησε η τιμολόγηση σύμφωνα με τα 700 ΚΕΝ.

• Diagnosis Related Groups (DRGs): Ομοιογενείς Διαγνωστικές Κατηγορίες κατάταξης των νοσηλευόμενων με βάση:

– τις υπηρεσίες που λαμβάνουν (διάρκεια νοσηλείας – χειρουργική επέμβαση), τη διάγνωση (αρχική – τελική), τις επιπλοκές στη νοσηλεία, τις συνυπάρχουσες παθήσεις, το κόστος, την ηλικία και το φύλο.

• Τα DRGs χρησιμοποιούνται στην αποζημίωση των υπηρεσιών και την χρηματοδότηση των νοσοκομείων.

– Κοστολόγηση κάθε επί μέρους κατηγορίας.

– Αποζημίωση νοσοκομείων από ασφαλιστικά ταμεία με καταβολή του προσυμφωνημένου αντιτίμου.

• Τα 2,2 δισεκατομμύρια ευρώ, έσοδα των νοσοκομείων από τα Ασφαλιστικά Ταμεία θα καταβάλλονται με βάση το νέο σύστημα ΚΕΝ-DRGs από τον ΕΟΠΥΥ.

Στην κατεύθυνση ολοκλήρωσης της δράσης αυτής έχει σχεδιαστεί η ανάπτυξη πρωτοκόλλων (clinical pathways) να ΚΕΝ, η αντιστοίχηση ιατρικών πράξεων και εξετάσεων με κοστολόγηση και προτυποποίηση ανάλωσης υλικών ανά ΚΕΝ, καθώς και η ανάπτυξη ηλεκτρονικού φακέλου υγείας.

ΙΙ. Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας, πρόληψη και ο ρόλος των γενικών ιατρών

Συστήθηκε με τον Ν. 3918/2011 το νομικό πρόσωπο δημοσίου δικαίου με την επωνυμία Εθνικός Οργανισμός Παροχής Υπηρεσιών Υγείας (Ε.Ο.Π.Υ.Υ.), στο οποίο μεταφέρονται και εντάσσονται ως υπηρεσίες, αρμοδιότητες και προσωπικό οι Κλάδοι Υγείας Φορέων Κοινωνικής Ασφάλισης (ΙΑΚ-ΕΤΑΜ, ΟΠΑΔ, ΟΑΕΕ, ΟΓΑ), οι οποίες θα βρίσκονται σε λειτουργική διασύνδεση και συντονισμό με τις μονάδες Π.Φ.Υ. του Ε.Σ.Υ. (Κέντρα Υγείας, ΠΠΙ/ΠΙ) και τις μονάδες πρωτοβάθμιας περίθαλψης των Ο.Τ.Α.

Μέσω του ΕΟΠΥΥ θα εξασφαλίζεται η χρηματοδότηση των τεσσάρων μεγάλων ασφαλιστικών ταμείων (προϋπολογισμός 8 δις ευρώ), η λειτουργία των 300 μονάδων υγείας του ΙΚΑ και μέσω συμβάσεων των παρεχομένων υπηρεσιών στους ασφαλισμένους (σφαιρικοί προϋπολογισμοί, αμοιβές κατά κεφαλήν, αμοιβές κατά πράξη).

Με σκοπό την υλοποίηση των στόχων δημιουργίας του ΕΟΠΥΥ, διαμορφώθηκε ένα σχέδιο σύμβασης παροχής υπηρεσιών στους ασφαλισμένους του ΕΟΠΥΥ από τις μονάδες υγείας του ΕΣΥ, τόσο νοσοκομειακής περίθαλψης όσο και πρωτοβάθμιας φροντίδας υγείας από 49 Κέντρα Υγείας, στο πλαίσιο και των αναφερομένων στον υπό έκδοση Ενιαίο Κανονισμό Παροχών Υγείας του ΕΟΠΥΥ, η δε τιμολόγηση των νοσηλίων θα είναι πάντα βάσει του ισχύοντος τιμοκαταλόγου, όπως αυτός έχει συμφωνηθεί μεταξύ του ΕΟΠΥΥ και του ΥΥΚΑ, σύμφωνα και με τις ΚΥΑ 4α/οικ93320/18-8-2011 και Υ4α/οικ.85649/27-7-2011.

Σχετικά δε με το σύστημα και τον τρόπο παροχής των υπηρεσιών:

• θα πρέπει να διασυνδεθεί ο τρόπος αποζημίωσης των ιατρών στον ΕΟΠΠΥ με τις παρεχόμενες υπηρεσίες υγείας προς τον πολίτη,
• θα πρέπει να αποφευχθούν φαινόμενα προκλητής ζήτησης υπηρεσιών υγείας,
• θα πρέπει να γίνει παρέμβαση στη ζήτηση και στην ποιότητα των παρεχομένων υπηρεσιών υγείας

Στην κατεύθυνση αυτή θα πρέπει να επιδιωχθεί:

• η εφαρμογή του θεσμού του οικογενειακού ιατρού
• η διαμόρφωση ενός πακέτου υπηρεσιών
• η διαμόρφωση ενός ενιαίου πλαισίου παροχής των υπηρεσιών

Στη διαμόρφωση ενός νέου πλαισίου παροχής υπηρεσιών προτείνεται η λειτουργία ενός δικτύου οικογενειακών ιατρών για την παροχή μιας ελάχιστης δέσμης υπηρεσιών ΠΦΥ, με στόχο τη διαχείριση των επιπτώσεων των χρονίων νοσημάτων στη νοσηρότητα και την αναπηρία,

• με την υποχρέωση εκ μέρους των οικογενειακών ιατρών, υπό τη μορφή ενός «συμβολαίου», της παροχής μιας υποχρεωτικής και ελάχιστης δέσμης υπηρεσιών ΠΦΥ στους δικαιούχους περίθαλψης και ιδιαίτερα στους τομείς της πρόληψης (προσυμπτωματικός έλεγχος, εκτίμηση του κινδύνου) και διαχείρισης επιλεγμένων συνήθων νοσημάτων της κοινότητας (π.χ. καρδιαγγειακά νοσήματα, καρκίνος, σακχαρώδης διαβήτης, ΧΑΠ, οστεοπόρωση κ.α.), με τις ακόλουθες απαραίτητες προϋποθέσεις :
  • Επιλογή, προσαρμογή και εφαρμογή κλινικών πρωτοκόλλων διαχείρισης χρόνιων νοσημάτων στην κοινότητα
  • Συστηματική καταγραφή και παρακολούθηση ασθενών
  • Εφαρμογή προγραμμάτων έγκαιρης διάγνωσης και πρόληψης ανά φύλο και ηλικία στο ιατρείο.
  • με αξιοποίηση των ηλεκτρονικών υπηρεσιών τόσο για το κλείσιμο των ραντεβού (π.χ. μέσω του 184 του ΙΚΑ-ΕΤΑΜ), όσο για την παραγγελία εξετάσεων κατά τα πρότυπα του ΟΠΑΔ (http://www.e-diagnosis.gr) και την ηλεκτρονική συνταγογραφία, με σύστημα ανάλογο με αυτό που έχει αρχίσει να χρησιμοποιεί ο ΟΑΕΕ (https://www.e-syntagografisi.gr/epre/Index.iface)

ΙΙΙ. Η εφαρμογή των μεταρρυθμίσεων

Νέα Δομή του ΕΣΥ

Με πρόσφατη υπουργική απόφαση (ΦΕΚ1681/Β/28-07-2011) και με την ολοκλήρωση των σχετικών θεσμικών παρεμβάσεων για τις τροποποιήσεις όλων των οργανισμών (μέχρι 31/12/2011), διαμορφώθηκε ο νέος χάρτης του ΕΣΥ που χαρακτηρίζεται από συν-διοίκηση Νοσοκομείων, με 81 διοικήσεις αντί 131 και σύνολο 145 διοικητών και αναπληρωτών διοικητών αντί 175, μείωση των οργανικών κλινών σε 36.035 από 46.783, ενσωμάτωση των νοσοκομείων του ΙΚΑ στο ΕΣΥ, συνένωση άνω των 300 ομοειδών κλινικών/εργαστηρίων/μονάδων και περιορισμό των κλινικών τμημάτων και λοιπών μονάδων σε κάτω των 1.700 (από τα 2.000), ενώ προβλέπεται η ανάπτυξη ΤΕΠ στα νοσοκομεία άνω των 300 κλινών.

Με την νέα αρχιτεκτονική του ΕΣΥ, εξασφαλίζεται ενιαία διοίκηση, αλλά και ενιαίος προϋπολογισμός, ενιαίο πρόγραμμα προμηθειών, ενιαίες τεχνικές και πληροφοριακές υπηρεσίες, καθώς και ο συντονισμός ιατρικών και νοσηλευτικών υπηρεσιών, με καλύτερη χρήση της δυναμικότητας του συστήματος υγείας (κλίνες). Το ετήσιο διοικητικό και λειτουργικό κόστος για το 2011 εκτιμάται σε κάτω από 2,4 δις ευρώ, και το 2012 σε λίγο πάνω από 2,2 δις ευρώ.

Στο πλαίσιο της νέας δομής του ΕΣΥ προβλέπονται επίσης η δημιουργία Κέντρου – Μονάδας Αποκατάστασης ανά Περιφέρεια, καθώς και η δημιουργία μονάδες χρονίων νοσημάτων και παρηγορητικής αγωγής. Έτσι ώστε να αναπτυχθεί ένα δίκτυο μονάδων διαχείρισης χρονίων νοσημάτων (ογκολογικά νοσήματα, καρδιαγγειακά νοσήματα, σακχαρώδης διαβήτης, χρόνια αναπνευστική πνευμονοπάθεια), με εξειδικευμένα κέντρα αναφοράς στα περιφερειακά ή μεγάλα μητροπολιτικά Νοσοκομεία, μαζί με ένα δίκτυο μονάδων ΠΦΥ.

Σημειώνεται ότι τη χρονική περίοδο Ιανουαρίου-Ιουλίου 2011 παρουσιάστηκε μια περαιτέρω αύξηση (από το 2010) της τάξης του 8% στον αριθμό των ασθενών που νοσηλεύονται ανά μήνα στο ΕΣΥ και η αυξητική αυτή τάση μπορεί να αντιμετωπιστεί αποτελεσματικότερα με την αναδιάταξη αυτή των μονάδων του ΕΣΥ, η οποία μεταξύ των άλλων στοχεύει στην αποδοτικότερη και αποτελεσματικότερη λειτουργία των μονάδων και στη βέλτιστη αξιοποίηση των διαθέσιμων πόρων.

Για την παρακολούθηση των παραπάνω, από 1/1/2011, με την εφαρμογή ESY.net, το ΥΥΚΑ έχει τη δυνατότητα να συλλέγει, κάθε μήνα, δεδομένα για τα οικονομικά και λειτουργικά στοιχεία από όλα τα νοσοκομεία της χώρας, σε ενοποιημένη και επεξεργάσιμη μορφή. Οι χρήστες του ESY.net έχουν οριστεί βάσει της θέσης τους στην ιεραρχία και μόνο αυτοί έχουν τη δυνατότητα και ευθύνη συμπλήρωσης των στοιχείων χρησιμοποιώντας αποκλειστικούς κωδικούς. Παράλληλα, με την ανάπτυξη των πληροφοριακών συστημάτων, για το επόμενο χρονικό διάστημα προβλέπεται:

• αυτοματοποίηση της διαδικασίας εξαγωγής στοιχείων για τους πίνακες του ESY.net και ενσωμάτωση τεχνικών επιχειρηματικής ευφυΐας (Business Intelligence) για την υποστήριξη στρατηγικών αποφάσεων
• υποσύστημα ηλεκτρονικών ιατρικών αρχείων ασθενών.

Περιορισμός σπατάλης και εξοικονόμηση πόρων

Βασικά εργαλεία μείωσης του κόστους:

• κατάρτιση προϋπολογισμών έτους 2011, εντός συγκεκριμένων ορίων πιστώσεων ανά Δ.Υ.Πε. και Νοσοκομείο (global budget),
• παρακολούθηση της εκτέλεσής τους με το διπλογραφικό σύστημα λογιστικής καταγραφής (λογαριασμοί τάξεως),
• εσωτερικός έλεγχος σε κάθε μονάδα με εργαλεία την αναλυτική λογιστική και τα ΚΕΝ.

Παρεμβάσεις περιορισμού της σπατάλης:

• στο σύστημα προμηθειών των νοσοκομείων, με τη διασφάλιση της επίτευξης χαμηλότερης τιμής κατά την υπογραφή των συμβάσεων και την πληρωμή των δαπανών (Ν. 3918/2011),
• ανάπτυξη νέας ηλεκτρονικής βάσης δεδομένων (observe.net) Παρατηρητηρίου Τιμών για ηλεκτρονική καταγραφή των ποσοτήτων, αλλά και των τιμών από τους φορείς,
• έκδοση εγκυκλίου για την αύξηση της ανάλωσης των γενοσήμων & των off-patents φαρμάκων, με επιλογή για χρήση εντός του νοσοκομείου μέχρι δύο σκευασμάτων ανά δραστική ουσία με βάση την χαμηλότερη τιμή.
• το πρώτο οκτάμηνο 2011 πραγματοποιήθηκε η διενέργεια του πρώτου ηλεκτρονικού διαγωνισμού για την προμήθεια φαρμάκων με βάση τη δραστική ουσία (3 δραστικές), συνολικής εξοικονόμησης 1.7 εκατ. €.
• Το τελευταίο τετράμηνο του 2011 θα πραγματοποιηθεί η προκήρυξη ενιαίων διαγωνισμών για την προμήθεια φαρμάκων για 43 δραστικές ουσίες, με προϋπολογισμό 200 εκατ. € περίπου, θα ολοκληρωθεί ο ενιαίος διαγωνισμός για την προμήθεια ορθοπεδικών υλικών και η διενέργεια της πρώτης ηλεκτρονικής δημοπρασίας για την προμήθεια ιατροτεχνολογικών προϊόντων.

Εξασφάλιση πόρων στα δημόσια νοσοκομεία:

• Η ολοήμερη λειτουργία των εξωτερικών ασθενών των νοσοκομείων (Ν. 3868/10), με την ενίσχυση της απογευματινής λειτουργίας και τις συμβάσεις με τα ασφαλιστικά ταμεία, εκτιμάται ότι θα φέρει σε πλήρη ανάπτυξη, επιπλέον ετήσια έσοδα 80 εκατ. €.
• Επιπρόσθετα, ο περιορισμός της δωρεάν περίθαλψης των ανασφάλιστων μόνο για επείγοντα περιστατικά και λοιμώδη νοσήματα, πιστεύεται ότι θα οδηγήσει σε περιορισμό του κόστους κατά 10 εκατ. € κάθε χρόνο για τα έτη 2011-2014 και κατά 20 εκατ. € το 2015, όταν το συνολικό ετήσιο κόστος περίθαλψης των ανασφάλιστών στα δημόσια νοσοκομεία υπολογίζεται στα 150 εκατ. €.

Συνεργασία με ιδιωτικές ασφαλιστικές εταιρείες

Σε υλοποίηση της Υ4α/οικ.93320 (ΦΕΚ 1842 Β) υπογράφτηκε σύμβαση συνεργασίας μεταξύ των ΔΥΠΕ (για λογαριασμό των νοσοκομείων ευθύνης τους) με 18 ιδιωτικές ασφαλιστικές εταιρείες, με σκοπό την παροχή ιατρικών και νοσηλευτικών υπηρεσιών προς τους πολίτες – πελάτες των ασφαλιστικών εταιρειών σε «ειδικές θέσεις» νοσηλείας (δίκλινα, μονόκλινα ή πολυτελείας δωμάτια), σύμφωνα με την εκάστοτε, επί καθημερινής βάσεως, διαθεσιμότητα των προκαθορισμένων νοσοκομείων. Στην εν λόγω σύμβαση ορίζεται ότι αποδίδεται το ισχύον κρατικό τιμολόγιο από 01/10/2011 (Υ4α/οικ. 85649/01/08/2011, ΦΕΚ Β’ 1702, και οι σχετικές εγκύκλιοι), πλέον ποσοστού 20% όταν καλύπτεται εξολοκλήρου (ή εν μέρει) από τις ιδιωτικές ασφαλιστικές εταιρείες και 50% όταν καλύπτεται και από τους φορείς κοινωνικής ασφάλισης. Από την ανωτέρω δράση αναμένονται έσοδα 40 εκατ. € για τα νοσοκομεία (40.000 ασθενείς *1000€).

Η προοπτική

Αναγκαία κρίνεται η ένωση των χρηματοδοτικών ροών και των αντίστοιχων παροχών ΦΚΑ και ΕΣΥ μέσω ΕΟΠΥΥ, αλλά και η ολοκλήρωση του νέου τρόπου λειτουργίας του ΕΣΥ με τις αναδιατάξεις, την εμπέδωση της αξιολόγησης και την ενίσχυση των δράσεων ποιότητας σε όλο το φάσμα των υπηρεσιών υγείας.